Annexe D – Formulaire de renouvellement pour la vérification

NOM : Prénom Second prénom Nom ________________________________________________________________

ADRESSE PERMANENTE VALIDE : Rue Ville Province Code postal
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DATE DE NAISSANCE : Mois/Jour/Année _____________
IDENTITÉ DE GENRE : __________

COURRIEL : ______________ TÉLÉPHONE : ___________________

En apposant ma signature au bas du présent document, j’atteste qu’il n’y a pas eu de changements dans mon casier judiciaire depuis la dernière fois que j’ai transmis les résultats de ma vérification approfondie des antécédents judiciaires et/ou de ma vérification de l’habilité à travailler auprès des personnes vulnérables et/ou mon Formulaire de divulgation d’information pour la vérification à l’Association canadienne des sports pour aveugles ou au membre participant. J’atteste en outre ne pas être visé par une accusation en instance, un mandat non exécuté, une ordonnance judiciaire, un engagement de ne pas troubler l’ordre public, une probation, une ordonnance d’interdiction ou des renseignements pertinents mais non liés à une condamnation, et je confirme ne pas avoir reçu une absolution conditionnelle ou inconditionnelle.

Je conviens que si j’obtenais ou présentais une vérification approfondie des antécédents judiciaires et/ou une vérification de l’habilité à travailler auprès des personnes vulnérables et/ou un Formulaire de divulgation d’information pour la vérification à la date indiquée plus bas, celui-ci serait identique à la dernière version de la vérification approfondie des antécédents judiciaires et/ou de la vérification de l’habilité à travailler auprès des personnes vulnérables et/ou du Formulaire de divulgation d’information pour la vérification que j’ai transmis à l’Association canadienne des sports pour aveugles ou au membre participant. Je reconnais que si des changements sont survenus ou que je soupçonne que des changements sont survenus, il m’incombe d’obtenir et de présenter une nouvelle version de la vérification approfondie des antécédents judiciaires et/ou de la vérification de l’habilité à travailler auprès des personnes vulnérables et/ou du Formulaire de divulgation d’information pour la vérification au comité de vérification plutôt que d’utiliser le présent formulaire.

Je reconnais que si des modifications ont été apportées aux résultats figurant dans la vérification approfondie des antécédents judiciaires et/ou la vérification de l’habilitation à travailler auprès des personnes vulnérables et/ou du Formulaire de divulgation d’information pour la vérification, et que je soumets le présent formulaire sans en tenir compte, je m’expose à des mesures disciplinaires et/ou au retrait de mes responsabilités de bénévole ou autres privilèges, à la discrétion du comité de vérification.

NOM (en caractères d’imprimerie) : ________________________

DATE : __________________________

SIGNATURE : _________________________