Formulaire de divulgation d’information pour la vérification

NOM : (Prenom, Second prenom, Nom) ________________________________________________________________

AUTRES NOMS QUE VOUS AVEZ UTILISÉS : _________________________

ADRESSE PERMANENTE VALIDE : (Rue, Ville, Province, Code postsal

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DATE DE NAISSANCE : (Mois/Jour/Année)_______
IDENTITÉ DE GENRE : _________________

CLUB (s’il y a lieu): _______________ COURRIEL : _____________________

Remarque : Le défaut de fournir des renseignements véridiques dans les sections ci-dessous pourrait être considéré comme une omission délibérée et entraîner le retrait des responsabilités de bénévole ou d’autres privilèges.

1. Avez-vous déjà été déclaré coupable d’un acte criminel? Dans l’affirmative, veuillez fournir les informations demandées ci-après pour chaque condamnation. Ajoutez des pages au besoin.

Nom de l’acte criminel ou type d’infraction : _____________________________

Nom et ressort de la cour/du tribunal : __________________________________

Année de la condamnation : _________________________________________

Peine ou sanction imposée : _________________________________________

Explications additionnelles : __________________________________________

2. Avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires ou de sanctions de la part d’un organisme régissant un sport ou d’un organisme (p. ex., organisme judiciaire privé, organisme gouvernemental, etc.) ou été congédié d’un poste d’entraîneur ou de bénévole? Dans l’affirmative, veuillez fournir les informations demandées ci-après pour chaque mesure disciplinaire ou sanction. Ajoutez des pages au besoin.

Nom de l’organisme ayant imposé la mesure disciplinaire ou la sanction : ________________________________________________________________

Date de la mesure disciplinaire, de la sanction ou du congédiement : ________________________________________________________________

Motifs de la mesure disciplinaire, de la sanction ou du congédiement : ________________________________________________________________

Pénalité ou sanction imposée : _______________________________________

Explications additionnelles : _________________________________________

3. Des procédures ont-elles été entamées ou suggérées à votre endroit par un organisme de sport, un organisme judiciaire privé ou un organisme gouvernemental relativement à un acte criminel ou à toute autre sanction? Dans l’affirmative, veuillez fournir les informations demandées ci-après pour chaque accusation pendante ou sanction. Ajoutez des pages au besoin.

Nom et ressort de la cour/du tribunal : __________________________________

Nom et ressort de la cour/du tribunal : __________________________________

Nom de l’organisme ayant imposé la mesure disciplinaire ou la sanction : ________________________________________________________________

Explications additionnelles : __________________________________________

ÉNONCÉ CONCERNANT LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
En remplissant et en soumettant le présent Formulaire de divulgation d’information pour la vérification, je donne mon consentement et j’autorise l’Association canadienne des sports pour aveugles et/ou le membre participant à recueillir, utiliser et divulguer mes renseignements personnels, y compris toutes les informations fournies par l’entremise du présent Formulaire de divulgation d’information pour la vérification et de ma vérification approfondie du casier judiciaire et/ou de ma vérification de l’habilité à travailler auprès des personnes vulnérables (selon ce que permet la loi), dans le but de : procéder à la vérification de mes antécédents; mettre la Politique concernant la vérification en application; fournir des services aux membres; communiquer avec les organismes nationaux, provinciaux et territoriaux de sport, les organismes multisports, les clubs et les autres organisations qui participent à la gouvernance du sport. L’Association canadienne des sports pour aveugles et ses membres participants ne diffuseront pas mes renseignements personnels à des fins commerciales.

ATTESTATION
J’atteste par la présente que les informations contenues dans ce Formulaire de divulgation d’information pour la vérification sont justes, exactes, véridiques et complètes.

J’affirme en outre que j’aviserai sans délai l’Association canadienne des sports pour aveugles ou le membre participant (s’il y a lieu) de tout changement de circonstances qui pourrait modifier les réponses que j’ai initialement fournies dans le présent Formulaire de divulgation d’information pour la vérification. Le défaut de me conformer à ces conditions pourrait entraîner le retrait de mes responsabilités de bénévole ou d’autres privilèges et/ou des mesures disciplinaires.

NOM (en caractères d’imprimerie) : __________________________________
DATE : __________________________________________________________

SIGNATURE : ____________________________________________________